1677-5449-jvb-1677-5449002816.tex

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\newcommand{\scieloArticleRef}{2015 Oct.-Dec.; 14(4):281-288}
\newcommand\scieloArticleTitle{Evaluation of great saphenous vein occlusion rate
and clinical outcome in patients undergoing laser thermal ablation with a
1470-nm bare fiber laser with low linear endovenous energy density }
\newcommand\scieloArticleTitleTranslation{Avaliação da taxa de obliteração da
veia safena magna e da evolução clínica de pacientes submetidos a termoablação
com lase 1470 nm, fibra linear e baixa densidade de energia endovenosa
linear\\Título traduzido 2}
\newcommand{\scieloArticleUrl}{http://dx.doi.org/10.1590/1677-5449.004015}
\newcommand{\scieloHeader}{Walter Junior Boim Araujo, Jorge Rufino Ribas Timi et
al.}
\newcommand{\scieloAuthor}{Walter Junior Boim
Araujo\scieloContributorFn{1}{xx}{1}{}, Jorge Rufino Ribas
Timi\scieloContributorFn{1}{xx}{1}{}, Carlos Seme Nejm
Júnior\scieloContributorFn{1}{xx}{1}{}, Filipe Carlos CaronCronos}

\begin{document}

\title{Uso de curativo a vácuo como terapia adjuvante na cicatrização de
sítio cirúrgico infectado}
\author[\textsuperscript{th}
*]{Camargo, Paula Angeleli Bueno de
\textsuperscript{th}
*}
\author[\textsuperscript{th}
]{Bertanha, Matheus
\textsuperscript{th}
}
\author[\textsuperscript{th}
]{Moura, Regina
\textsuperscript{th}
}
\author[\textsuperscript{th}
]{Jaldin, Rodrigo Gibin
\textsuperscript{th}
}
\author[\textsuperscript{th}
]{Yoshida, Ricardo de Alvarenga
\textsuperscript{th}
}
\author[\textsuperscript{th}
]{Pimenta, Rafael Elias Farres
\textsuperscript{th}
}
\author[\textsuperscript{th}
]{Mariúba, Jamil Victor de Oliveira
\textsuperscript{th}
}
\author[\textsuperscript{th}
]{Sobreira, Marcone Lima
\textsuperscript{th}
}\affil[aff01]{Universidade Estadual Paulista “Júlio de
Mesquita Filho”Faculdade de Medicina de
BotucatuUniversidade Estadual
PaulistaUniversidade Estadual Paulista “Júlio de
Mesquita Filho” – UNESP, Faculdade de Medicina de Botucatu, Departamento de
Cirurgia e Ortopedia, São Paulo, SP, Brasil.}\title{Using vacuum therapy as an
adjunctive treatment for healing of
infected surgical sites}
\author[\textsuperscript{th}
*]{Camargo, Paula Angeleli Bueno de
\textsuperscript{th}
*}
\author[\textsuperscript{th}
]{Bertanha, Matheus
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\author[\textsuperscript{th}
]{Moura, Regina
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\author[\textsuperscript{th}
]{Jaldin, Rodrigo Gibin
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]{Yoshida, Ricardo de Alvarenga
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\author[\textsuperscript{th}
]{Pimenta, Rafael Elias Farres
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\author[\textsuperscript{th}
]{Sobreira, Marcone Lima
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}\affil[aff0100]{Universidade Estadual Paulista “Júlio de
Mesquita Filho”Faculdade de Medicina de
BotucatuUniversidade Estadual
PaulistaUniversidade Estadual Paulista “Júlio de
Mesquita Filho” – UNESP, Faculdade de Medicina de Botucatu, Departamento de
Cirurgia e Ortopedia, São Paulo, SP, Brazil.}

\maketitle

\setcounter{footnote}{4}
\selectlanguage{english}

jvbJornal Vascular BrasileiroJ. Vasc. Bras.1677-54491677-7301Sociedade
Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular
(SBACV)jvbDT20160028\_{}PT10.1590/1677-5449.00281601102Articles
Conflito de interesse: Os autores declararam não haver conflitos de interesse
que precisam ser informados.
\label{*}
Correspondência Paula Angeleli Bueno de Camargo Universidade
Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP, Faculdade de Medicina de
Botucatu, Departamento de Cirurgia e Ortopedia Distrito de Rubião Jr., s/n CEP
18618-970 - Botucatu (SP), Brasil Tel.: (14) 3880-1447 E-mail:
[email protected]
Informações sobre os autores PABC, RGJ, REFP e JVOM - Médicos Assistentes,
Departamento de Cirurgia e Ortopedia, Faculdade de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP). MB, RM e MLS
- Professores Assistentes Doutores, Departamento de Cirurgia e Ortopedia,
Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Júlio de
Mesquita Filho (UNESP). RAY - Professor Colaborador, Departamento de
Cirurgia e Ortopedia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade
Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP).

Contribuições dos autores Concepção e desenho do estudo: PABC, MB, RM Análise
e interpretação dos dados: PABC, RGJ, RAY, JVOM Coleta de dados: PABC, RGJ,
RAY, JVOM Redação do artigo: PABC, MB, RM Revisão crítica do texto: MB, RGJ,
REFP, JVOM, MLS Aprovação final do artigo*: PABC, MB, RM, MLS, RGJ, RAY,
REFP, JVOM Análise estatística: N/A. Responsabilidade geral pelo estudo:
PABC, MLS *Todos os autores leram e aprovaram a versão final submetida ao J
Vasc Bras.
\date{2017}{01}{05}
\newcommand{\volume}{00}
00\newcommand{\fpage}{000}
\newcommand{\lpage}{000}
1005201631082016Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open
Access) sob a licença Creative Commons
Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em
qualquer meio, sem restrições desde que o trabalho original seja
corretamente citado.

\begin{abstract}
Resumo Infecções de sítios cirúrgicos com envolvimento de próteses sintéticas
constituem grande desafio para tratamento. Apresentamos o caso de uma
paciente com múltiplas comorbidades, histórico de enxerto aortobifemoral há 6
anos e reabordagem das anastomoses femorais por reestenoses há 5
anos. Apresentou dor inguinal esquerda e abaulamento súbitos com diagnóstico
de pseudoaneurisma femoral roto e instabilidade hemodinâmica. Foi submetida a
correção emergencial com interposição de prótese de dácron recoberta por
prata e correção de grande hérnia incisional abdominal com tela sintética ao
mesmo tempo. No pós-operatório, manteve-se por longo período sob terapia
intensiva com dificuldade de extubação. Nesse ínterim, apresentou deiscência
das suturas e fístula purulenta inguinal esquerda em contato com a prótese
vascular. Optou-se pelo tratamento conservador, com desbridamento das feridas
e aplicação de curativo a vácuo. A paciente evoluiu com melhora e
cicatrização das feridas.  Essa pode se constituir em ferramenta importante
em casos similares.
\end{abstract}

%% Palavras-chave: \textit{terapêutica}
%% \textit{cicatrização}
%% \textit{técnicas de fechamento de ferimentos abdominais}
%% \textit{infecção}
%% \textit{prótese vascular}
%% \section{INTRODUÇÃO}

%% As deiscências de incisões cirúrgicas, particularmente com envolvimento de
%% próteses
%% sintéticas, constituem grande desafio para tratamento\textsuperscript{th}
%% . Nas próteses vasculares, em particular, há um
%% microambiente favorável à produção de biofilme, que sustenta a colonização
%% bacteriana e encapsula os germes, protegendo-os contra as defesas naturais do
%% organismo e da terapia antibiótica\textsuperscript{th}
%% . O tratamento geralmente preconizado é a remoção da prótese
%% infectada\textsuperscript{th}
%% . Porém, essas
%% cirurgias são geralmente maiores que as prévias, uma vez que apresentam forte
%% envolvimento inflamatório. Assim, o paciente deve ter boas condições clínicas
%% para
%% suportar uma cirurgia que pode envolver reconstruções vasculares
%% extra-anatômicas
%% complexas, que demandam maior tempo operatório e elevam as taxas de
%% morbimortalidade. Dessa forma, pretende-se evitar a progressão da infecção,
%% quadros
%% isquêmicos graves decorrentes da remoção isolada da prótese e o risco de
%% amputações.
%% Nesse contexto, apresentamos um caso de sucessivas complicações cirúrgicas
%% decorrentes de reintervenções emergenciais sobre um enxerto aortobifemoral
%% antigo,
%% realizado há 6 anos para o tratamento de isquemia crítica de membros inferiores.
%% Retornou com degeneração da artéria femoral comum esquerda e constituiu um
%% grande
%% desafio terapêutico.

%% \section{PARTE I - SITUAÇÃO CLÍNICA}

%% Paciente do sexo feminino, branca, com 75 anos de idade, dislipidêmica,
%% tabagista
%% ativa com doença pulmonar obstrutiva crônica, doença renal crônica, obesidade
%% mórbida e portadora de insuficiência cardíaca. Tinha histórico de cirurgia
%% convencional de enxerto aortobifemoral com prótese de dácron bifurcada,
%% realizada
%% para o tratamento de isquemia crítica de membros inferiores 6 anos atrás, quando
%% havia uma situação clínica mais favorável. O quadro de isquemia crítica inicial
%% caracterizava-se por claudicação intermitente, lesões tróficas em ambos os pés
%% (necrose puntiforme de pododáctilos) e dor em repouso. Como complicação daquela
%% cirurgia, no pós-operatório, teve deiscência da incisão abdominal com
%% consequente
%% hérnia incisional.

%% Um ano após a primeira cirurgia, a paciente apresentou necrose em região
%% calcânea
%% esquerda, que foi relacionada a uma piora da perfusão desse membro. Isso foi
%% confirmado por meio de ultrassom dúplex colorido, o qual demonstrou estenose >
%% 75\% nas anastomoses femorais. A correção foi realizada com reabordagem
%% cirúrgica das
%% anastomoses e confecção de remendo de dácron, com sucesso técnico. A evolução
%% pós-operatória trouxe compensação circulatória para os membros inferiores e
%% cicatrização da ferida.

%% Após 5 anos de acompanhamento ambulatorial regular, deu entrada no
%% pronto-socorro de
%% nossa instituição queixando-se de dor forte e abaulamento súbito em região
%% inguinal
%% esquerda. Clinicamente, a paciente apresentou instabilidade hemodinâmica e, após
%% um
%% rastreamento emergencial com ultrassom dúplex colorido, visualizou-se
%% pseudoaneurisma na interface entre a artéria femoral e o remendo de dácron e
%% extravasamento de sangue para o retroperitônio. Foi indicado tratamento
%% cirúrgico de
%% emergência.

%% Foi, então, realizada correção cirúrgica convencional, com remoção do remendo e
%% interposição de segmento de dácron recoberto por prata entre a porção média do
%% ramo
%% esquerdo da prótese aortobifemoral e a bifurcação femoral. Além disso, a hérnia
%% incisional abdominal prévia foi corrigida por meio de colocação de tela
%% sintética no
%% mesmo ato cirúrgico, pela equipe de gastrocirurgia.

%% Em decorrência das várias comorbidades, a evolução pós-operatória foi
%% desfavorável,
%% permanecendo a paciente em regime de terapia intensiva por longo período.
%% Ocorreu
%% deiscência de sutura das incisões inguinal e abdominal com drenagem de secreção
%% purulenta na inguinotomia esquerda. Detectou-se, por tomografia computadorizada,
%% uma
%% fístula de drenagem da coleção adjacente ao enxerto pela inguinotomia, sem
%% exposição
%% direta da prótese. Foi realizada a cultura das secreções, que se apresentou
%% positiva
%% para Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus
%% aureus coagulase negativo, ambos sensíveis à vancomicina. A situação
%% clínica da paciente era agravada, ainda, por quadro de pneumonia, tratada com
%% imipenem, tazocin e polimixina B, e pelo antecedente de doença pulmonar
%% obstrutiva
%% crônica, o que a manteve em ventilação mecânica invasiva por 45 dias.

%% Diante desse quadro e sem condições cirúrgicas, as opções de tratamento eram:

%% Antibióticos sistêmicos, desbridamentos e curativos locais;

%% Lavagem contínua dos sítios infectados com antissépticos e antibióticos;

%% Remoção cirúrgica de todas as próteses, apesar das condições clínicas
%% desfavoráveis, seguida de reconstrução vascular extra-anatômica;

%% Remoção cirúrgica de todas as próteses, apesar das condições clínicas
%% desfavoráveis, e espera por delimitação isquêmica para posterior
%% amputação;

%% Curativo a vácuo, antibioticoterapia e observação das condições clínicas da
%% paciente.

%% \section{PARTE II – O QUE FOI FEITOAplicação do curativo a vácuo após o
%% desbridamento das incisões
%% deiscentes. (A) Troca do curativo com a colocação da esponja de poliuretano
%% no leito das feridas; (B) Kit de sucção e filme plástico devidamente
%% instalados; (C) Equipamento de pressão negativa fixado no leito da paciente;
%% (D) Refil do frasco de drenagem do curativo a vácuo.Processo de cicatrização das
%% feridas com uso do curativo a vácuo. (A)
%% Resultado intermediário do processo de cicatrização, ainda em uso de
%% curativo a vácuo; (B) Resultado final do processo de cicatrização das
%% feridas.}

%% Foi instalado curativo a vácuo nas deiscências do abdome e região inguinal
%% esquerda.
%% O equipamento usado foi o Sistema de Terapia V.A.C. ATS® (KCI Kinetic Concepts
%% Inc,
%% San Antonio, Texas, EUA) e antibioticoterapia (vancomicina e imipenem por 21
%% dias)
%% com observação das condições clínicas da paciente.

%% Após desbridamento das feridas, foi colocada esponja de poliuretano
%% exclusivamente
%% dentro do leito das deiscências, com cobertura total com filme plástico (Figuras
%% 1A e 1B). O tubo de sucção foi acoplado ao equipamento de pressão negativa,
%% mantendo-se uma pressão de -125 mmHg de forma contínua (Figuras 1C e 1D). A
%% troca dos kits de sucção foi feita a cada 3 dias. Houve drenagem de,
%% aproximadamente, 50 mL/dia de secreção purulenta. A paciente evoluiu com
%% estabilização das comorbidades e controle da infecção, extubação após 45 dias,
%% fechamento progressivo das deiscências incisionais, granulação total em 60 dias
%% com
%% suspensão do uso do curativo a vácuo, curativos convencionais com hidrogel
%% durante
%% internação por mais 25 dias e fechamento ambulatorial das feridas após 9 meses
%% de
%% tratamento (Figuras 2A e 2B).

%% \section{DISCUSSÃO}

%% O uso de curativos com pressão negativa para tratamentos diversos é conhecido
%% desde a
%% antiguidade\textsuperscript{th}
%% . O tratamento de
%% feridas crônicas com terapia a vácuo padronizada teve início em
%% 1997\textsuperscript{th}
%% . Sua ação é baseada nos conceitos
%% de: contração da ferida, eliminação do exsudado e do tecido inviável, estímulo à
%% mitose celular, manutenção de um ambiente úmido, redução do edema tecidual,
%% remoção
%% de bactérias, melhora da vascularização e aceleração da
%% granulação\textsuperscript{th}
%% \textsuperscript{th}
%% \textsuperscript{th}
%% .

%% Pode-se considerar a indicação de tratamento com curativo a vácuo para feridas
%% com
%% baixa resposta ao tratamento convencional, em que se prevê um longo período para
%% cicatrização, feridas profundas e com elevada quantidade de exsudado e como
%% coadjuvante a outras terapias ou intervenções. As contraindicações são: feridas
%% com
%% malignidade, fístulas para órgãos e cavidades, osteomielites e exposição de
%% vasos
%% sanguíneos com risco de sangramento.

%% Pode-se, ainda, atribuir como vantagens dessa terapia a redução da inflamação e
%% da
%% dor resultantes da manipulação constante da ferida, isenção de contaminação por
%% contato e conforto para o paciente, uma vez que não deixa odores desagradáveis.
%% Em
%% contrapartida, apresenta custos imediatos mais elevados, principalmente
%% relacionados
%% às trocas do refil e do próprio curativo em condições assépticas ao menos uma
%% vez
%% por semana. Entretanto, quando se somam todos os benefícios do uso do curativo a
%% vácuo em comparação com os curativos convencionais, fica evidente que há uma
%% relação
%% de custo-efetividade com a adoção do curativo a vácuo. Com relação ao caso
%% previamente apresentado, provavelmente um curativo convencional teria
%% dificuldade em
%% manter um ambiente propício à cicatrização, levando-se em consideração a
%% presença de
%% uma fístula purulenta em contato com a prótese arterial implantada e as grandes
%% áreas deiscentes.

%% Revisões sistemáticas\textsuperscript{th}
%% \textsuperscript{th}
%% \textsuperscript{th}
%% e um estudo randomizado\textsuperscript{th}
%% mostraram a efetividade do curativo com pressão
%% negativa em várias situações, com relação à proporção de feridas cicatrizadas e
%% velocidade de fechamento das mesmas, sendo particularmente efetivo em pés
%% diabéticos\textsuperscript{th}
%% \textsuperscript{th}
%% \textsuperscript{th}
%% , enxertos de pele\textsuperscript{th}
%% e infecções pós-cirúrgicas\textsuperscript{th}
%% \textsuperscript{th}
%% \textsuperscript{th}
%% . No entanto, faltam ainda estudos randomizados
%% de boa qualidade e isentos de conflitos de interesse para melhor avaliar esse
%% método\textsuperscript{th}
%% .

%% As complicações descritas como relacionadas ao uso do curativo a vácuo são
%% infrequentes, sendo a maioria relacionada a dor local, hipertrofia do tecido de
%% granulação e danos aos vasos sanguíneos adjacentes\textsuperscript{th}
%% \textsuperscript{th}
%% \textsuperscript{th}
%% . Ressalta-se, então, que a esponja do curativo a vácuo
%% não deve ser aplicada diretamente sobre vasos sanguíneos. Nessa situação, um
%% filme
%% de silicone não adesivo deve servir de anteparo como proteção de interface entre
%% a
%% esponja e o tecido, evitando a erosão do vaso\textsuperscript{th}
%% .

%% A pressão negativa nas feridas é geralmente usada de forma contínua, mas existem
%% equipamentos que podem atuar de forma intermitente ou variável, não sendo
%% possível
%% encontrar evidências clínicas de vantagem relacionada a essa
%% variável\textsuperscript{th}
%% . Níveis de pressão negativa
%% menores que 80 mmHg (pressão negativa) são recomendados para se obter algum
%% efeito
%% do tratamento\textsuperscript{th}
%% . A instilação de
%% fluidos no leito da ferida pode melhorar a eficiência do tratamento em alguns
%% casos\textsuperscript{th}
%% .

%% Pode-se concluir que os curativos com pressão negativa têm recomendações bem
%% estabelecidas para o tratamento de feridas com características variadas, sendo
%% que
%% podem apresentar redução no tempo de cicatrização de feridas, maior conforto
%% para o
%% paciente e raras complicações. No caso apresentado, para o qual houve aprovação
%% do
%% Comitê de Ética de nossa instituição e que não apresenta conflito de interesse,
%% o
%% curativo a vácuo foi uma importante ferramenta para o sucesso terapêutico em uma
%% situação de exceção, na qual a abordagem cirúrgica para remoção das próteses
%% arteriais estaria associada a um elevado risco cirúrgico e de amputação. A
%% conduta
%% adotada apresentou um resultado bastante satisfatório.

%% jvbDT20160028\_{}ENArticles
%% Conflicts of interest: No conflicts of interest declared concerning the
%% publication of this article.
%% \label{*}
%% Correspondence Paula Angeleli Bueno de Camargo Universidade
%% Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP, Faculdade de Medicina de
%% Botucatu, Departamento de Cirurgia e Ortopedia Distrito de Rubião Jr., s/n CEP
%% 18618-970 - Botucatu (SP), Brazil Tel.: +55 (14) 3880-1447 E-mail:
%% [email protected]
%% Author information PABC, RGJ, REFP and JVOM - Assistant physicians,
%% Departamento de Cirurgia e Ortopedia, Faculdade de Medicina de Botucatu,
%% Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP). MB, RM and
%% MLS - PhDs, assistant professors, Departamento de Cirurgia e Ortopedia,
%% Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Júlio de
%% Mesquita Filho (UNESP). RAY - Collaborating professor, Departamento de
%% Cirurgia e Ortopedia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade
%% Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP).

%% Author contributions Conception and design: PABC, MB, RM Analysis and
%% interpretation: PABC, RGJ, RAY, JVOM Data collection: PABC, RGJ, RAY, JVOM
%% Writing the article: PABC, MB, RM Critical revision of the article: MB, RGJ,
%% REFP, JVOM, MLS Final approval of the article*: PABC, MB, RM, MLS, RGJ, RAY,
%% REFP, JVOM Statistical analysis: N/A. Overall responsibility: PABC, MLS *All
%% authors have read and approved of the final version of the article submitted
%% to J Vasc Bras.
%% This is an Open Access article distributed under the terms of the
%% Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use,
%% distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is
%% properly cited.\abstract{Abstract
%% Infections at the sites of surgery involving synthetic prostheses are
%% challenging
%% to treat. We present a case of a patient with multiple comorbidities who had
%% undergone an aortobifemoral bypass 6 years previously and then re-intervention
%% at the femoral anastomoses for restenosis 5 years previously. The patient
%% presented with acute left inguinal pain and swelling and was diagnosed with a
%% ruptured femoral pseudoaneurysm and hemodynamic instability. A repair was
%% conducted by interposition of a silver-coated Dacron graft in the emergency
%% room, and a large abdominal incisional hernia was repaired with synthetic mesh
%% during the same intervention. After surgery, the patient remained intubated in
%% intensive care for a long period. Meanwhile, she presented dehiscence of sutures
%% and a left inguinal purulent fistula that was in contact with the vascular
%% prosthesis. Conservative treatment was chosen, with debridement of wounds and
%% vacuum therapy. The patient improved and the wounds healed. This could be an
%% important tool in similar cases.
%% }
%% Keywords: \textit{treatment}
%% \textit{healing}
%% \textit{abdominal injury closure techniques}
%% \textit{infection}
%% \textit{vascular prosthesis}
%% \section{INTRODUCTION}

%% Dehiscence of surgical incisions is a major challenge to treat, particularly
%% when
%% they involve synthetic prostheses.\textsuperscript{th}
%% Vascular prostheses in particular provide a
%% microenvironment that is conducive to production of biofilm, which supports
%% bacterial colonization and encapsulates the germs, protecting them from the
%% body’s natural defenses and from antibiotics.\textsuperscript{th}
%% The treatment that is generally recommended is
%% removal of the infected prosthesis.\textsuperscript{th}
%% However, these operations are generally of a larger
%% scale than the original surgery because of the significant inflammatory
%% involvement. The patient must therefore be in good clinical conditions to
%% withstand a surgical operation that may include complex extra-anatomic vascular
%% reconstruction, requiring longer operating times and elevating morbidity and
%% mortality rates. The objectives are to prevent continued development of the
%% infection, to avoid severe ischemia resulting from simply removing the
%% prosthesis, and to reduce the risk of amputations. Against this background, we
%% present a case of successive surgical complications triggered by emergency
%% reinterventions to repair a previous aortobifemoral bypass that had been
%% constructed 6 years previously to treat critical lower limb ischemia. The
%% patient presented with degeneration of the left common femoral artery and the
%% case was a significant therapeutic challenge.

%% \section{PART I – CLINICAL SITUATION}

%% The patient was a white, 75-year-old, female, active smoker with dyslipidemia,
%% chronic obstructive pulmonary disease, chronic kidney disease, morbid obesity,
%% and heart failure. Six years previously she had undergone conventional surgery
%% to construct an aortobifemoral bypass using a bifurcated dacron graft to treat
%% critical lower limb ischemia, when her clinical situation had been less
%% unfavorable. Her initial critical ischemia had presented with intermittent
%% claudication, trophic ulcers on both feet (necrosis punctiform of the toes), and
%% pain at rest. The patient had already suffered a complication during the
%% postoperative period of that operation: dehiscence of the abdominal incision,
%% causing an incisional hernia.

%% One year after the first operation, the patient presented once more, with
%% necrosis of the left heel, which was related to deterioration of perfusion to
%% the left lower limb. This was confirmed with color duplex ultrasound, which
%% showed > 75\% stenosis of the femoral anastomoses. A surgical reintervention
%% was conducted to repair the anastomoses with a dacron patch and was a technical
%% success. Postoperative recovery was accompanied by compensation of the lower
%% limb circulation and the wound healed.

%% After 5 years of regular outpatients follow-up, the patient was admitted to the
%% emergency room at our institution complaining of severe pain and swelling in the
%% left inguinal region. Clinically, the patient was hemodynamically unstable and
%% emergency duplex ultrasound screening revealed a pseudoaneurysm at the interface
%% between the femoral artery and the dacron patch, with blood leaking into the
%% retroperitoneal space. The patient was prepared for emergency surgical
%% treatment.

%% The pseudoaneurysm was repaired during a conventional surgical operation, with
%% removal of the patch and interposition of a silver-coated dacron segment between
%% the medial portion of the left branch of the aortobifemoral graft and the
%% femoral bifurcation. During the same operation, the gastric surgery team
%% repaired the preexisting incisional hernia by placement of a synthetic mesh.

%% The multiple comorbidities caused unfavorable postoperative progress and the
%% patient was kept in intensive care for a long period of time. The inguinal and
%% abdominal sutures underwent dehiscence and there were purulent secretions
%% draining from the left inguinotomy. On computed tomography, a fistula was
%% detected draining pus adjacent to the graft via the inguinotomy, to which the
%% prosthesis was not directly exposed. The secretions were cultured and found to
%% be positive for Staphylococcus epidermidis and coagulase
%% negative Staphylococcus aureus, both sensitive to vancomycin.
%% The patient’s clinical situation was further aggravated by pneumonia, which was
%% treated with imipenem, tazocin and polymyxin B, and by the preexisting chronic
%% obstructive pulmonary disease, which kept her on invasive mechanical ventilation
%% for 45 days.

%% Faced with this clinical status and without the necessary conditions for
%% surgery,
%% the treatment options were as follows:

%% Systemic antibiotics, debridement and local dressings;

%% Continuous cleaning of the infected sites with antiseptics and
%% antibiotics;

%% Surgical removal of all prostheses, despite the unfavorable clinical
%% conditions, followed by extra-anatomic vascular reconstruction;

%% Surgical removal of all prostheses, despite the unfavorable clinical
%% conditions, and amputation after delimitation of ischemia;

%% Vacuum dressing, antibiotic therapy and observation of the patient’s
%% clinical condition.

%% \section{PART II – WHAT WAS DONEApplication of vacuum dressing after debridement
%% of dehiscent
%% incisions. (A) Dressing change, placing polyurethane foam on wound beds;
%% (B) Suction kit and plastic film correctly fitted; (C) Negative pressure
%% unit attched to patient’s bed; (D) Replacement vacuum dressing drainage
%% jar.Wound healing process with vacuum dressing. (A) Intermediate stage of
%% healing process, vacuum dressing still in use; (B) Final result of wound
%% healing process.}

%% A vacuum dressing was applied to the dehiscences at the abdomen and left
%% inguinal
%% region. The V.A.C. ATS Therapy System® (KCI Kinetic Concepts Inc, San Antonio,
%% Texas, United States) was used in combination with antibiotic therapy
%% (vancomycin and imipenem for 21 days) and observation of the patient’s clinical
%% conditions.

%% After debridement of the wounds, polyurethane foam was placed exclusively within
%% the dehiscence bed and completely covered with plastic film (Figures 1A and 1B).
%% The suction tube was fitted to the negative
%% pressure unit, maintaining a pressure of -125 mmHg continuously (Figures 1C and
%% 1D). Suction kits were changed every 3 days.
%% Approximately 50 mL/day of purulent secretions were drained. The patient’s
%% comorbidities stabilized and the infection was controlled. She was extubated
%% after 45 days, and the incisional dehiscences closed progressively, achieving
%% total granulation at 60 days, when the vacuum dressing was withdrawn, followed
%% by conventional hydrogel dressings for a further 25 days while still in
%% hospital, and the wounds closed during outpatients follow-up 9 months after
%% starting treatment (Figures 2A and
%% 2B).

%% \section{DISCUSSION}

%% Utilization of dressings with negative pressure has been known since ancient
%% times for a range of treatments.\textsuperscript{th}
%% Treatment of chronic wounds using standardized vacuums
%% began in 1997.\textsuperscript{th}
%% The effects
%% are based on the following concepts: contraction of the wound, removal of
%% exudate and non-viable tissues, stimulation of cell mitosis, maintenance of a
%% humid environment, reduction of tissue edema, removal of bacteria, improvement
%% of vascularization, and acceleration of granulation.\textsuperscript{th}
%% \textsuperscript{th}
%% \textsuperscript{th}

%% Treatment with vacuum dressings may be indicated for wounds that do not respond
%% well to conventional treatment, when a long healing period is predicted, for
%% deep wounds and those with high quantities of exudate, and as a supplementary
%% technique in combination with other treatments or interventions.
%% Contraindications are: wounds with malignancies, fistulae into organs and
%% cavities, osteomyelitis, and exposure of blood vessels at risk of bleeding.

%% Advantages of this treatment include reduction of inflammation and pain caused
%% by
%% constant manipulation of the wound, exclusion of contamination by contact, and
%% improved patient comfort, since it does not produce unpleasant odors. On the
%% other hand, immediate costs are high, primarily related to changing the refill
%% and the dressing itself under aseptic conditions at least once a week. However,
%% when all the benefits of using a vacuum dressing compared with conventional
%% dressings are added up, it is clear that the choice of a vacuum dressing offers
%% a good cost-effectiveness ratio. With regard to the case described above, it is
%% probable that conventional dressings would have been unlikely to have
%% successfully maintained an environment conducive to healing, considering the
%% presence of a purulent fistula in contact with the prosthetic arterial graft and
%% the large areas of dehiscence.

%% Systematic reviews\textsuperscript{th}
%% \textsuperscript{th}
%% \textsuperscript{th}
%% and a randomized study\textsuperscript{th}
%% show the effectiveness of negative pressure
%% dressings in a range of situations, in terms both of the proportion of wounds
%% healed and the speed with which they close, and they are particularly effective
%% for diabetic feet,\textsuperscript{th}
%% \textsuperscript{th}
%% \textsuperscript{th}
%% skin grafts\textsuperscript{th}
%% and infections after surgery.\textsuperscript{th}
%% \textsuperscript{th}
%% \textsuperscript{th}
%% However, there is still a lack of good quality
%% randomized studies free from conflicts of interest that would allow the method
%% to be evaluated more thoroughly.\textsuperscript{th}

%% Complications that have been described in relation to vacuum dressings are
%% uncommon and the majority are related to local pain, hypertrophy of granulation
%% tissue, and damage to adjacent blood vessels.\textsuperscript{th}
%% \textsuperscript{th}
%% \textsuperscript{th}
%% It should however be stressed that the dressing
%% foam should not be placed in direct contact with blood vessels. In such
%% situations, a non-adhesive silicone film should be used as a pre-preparation as
%% a protection for the interface between foam and tissue, preventing erosion of
%% the vessel.\textsuperscript{th}

%% In general the negative pressure is applied to wounds continuously, but there
%% are
%% systems that can provide intermittent or variable action, although there is no
%% clinical evidence that this variable offers advantages.\textsuperscript{th}
%% Negative pressure levels below 80 mmHg
%% (negative pressure) are recommended to obtain treatment
%% effectiveness.\textsuperscript{th}
%% In some cases instillation
%% of fluids to the wound bed can improve efficacy.\textsuperscript{th}

%% It can be concluded that there are well-established recommendations for using
%% negative pressure dressing to treat wounds with a variety of characteristics and
%% they can offer reductions in the time taken for wounds to heal, combined with
%% greater patient comfort and rare complications. In the case described here,
%% which was approved by our institutional Ethics Committee and does not involve
%% any conflicts of interests, the vacuum dressing was an important tool for
%% achieving therapeutic success in an exceptional situation, in which an
%% additional surgical operation to remove the arterial prostheses would have
%% incurred a high surgical risk and high risk of amputation. The conduct chosen
%% achieved very satisfactory results.

\end{document}